Erläuterungen zum ED-Verfahren

Beim ED-Verfahren kommt es immer wieder zu Unstimmigkeiten bei der Auswertung zwischen der Beurteilung der Röntgenpraxis und der des Gutachters. Ich möchte deshalb noch einmal die wesentlichen Kriterien und Probleme der ED-Beurteilung darstellen.

Durch Wachstumsstörungen im Bereich der Gelenkflächen oder in den Wachstumszonen der gelenkbildenden Knochen kommt es zu Inkongruenzen oder/und Instabilitäten, die schon im jugendlichen Alter zu Lahmheiten und im weiteren Verlauf, je nach Ausprägungsgrad, zu mehr oder minder erheblichen Arthrosen führen können (Abb. 1). Die erkennbaren Veränderungen im Röntgenbild können sich aber auch bilden, ohne dass eine Lahmheit besteht.

Zu den Grunderkrankungen, die diese Arthrosen verursachen, zählen: isolierter Processus anconaeus (IPA, Abb. 2 a,b), fragmentierter Processus coronoideus medialis ulnae (FPC/FCP, Abb. 3 a, b), Osteochondrose des condylus medialis humeri (OC(D), Abb. 4 selten beim DSH), Inkongruenz/Stufenbildung (Abb. 5 a, b) und andere Anomalien des Gelenkknorpels.

Für die Diagnosestellung ist es aber wichtig zu wissen, dass röntgenologisch nicht immer Anzeichen einer Arthrose vorliegen müssen, wenn eine Lahmheit vorliegt. Deshalb kommt speziell beim FCP dem Erkennen anderer Röntgenzeichen, die indirekt Nachweis einer Gelenkerkrankung sind, sehr große Bedeutung zu. Allerdings können auch Röntgenveränderungen vorliegen, die zu einer Einstufung in mittlere oder gar schwere ED führen, ohne dass eine Lahmheit besteht!

Für die Einstufung im Rahmen der Reihenuntersuchung spielen klinische Symptome keine Rolle (die Gutachter kennen diese ja auch gar nicht).

Obwohl medizinisch nicht korrekt, werden diese Erkrankungen unter dem Begriff „Ellbogengelenksdysplasie - ED“ zusammengefasst. Dabei spielt die Vererbung die wesentliche Rolle bei der Entstehung der ED. Umwelteinflüsse wie Fütterung, Gewicht, Haltung und Nutzung haben nur einen gewissen Einfluss auf die Ausprägung der ED bei genetisch belasteten Hunden.

Da die Grunderkrankungen häufig zu spät diagnostiziert werden, um sie erfolgreich zu behandeln, bzw. die Behandlungserfolge unbefriedigend sind, wird, ähnlich wie bei der HD, eine züchterische Selektion empfohlen, die auf der Basis von Röntgen-Reihenuntersuchungen erfolgt und das Ziel hat, gesunde Hunde zu züchten.

Zur korrekten und möglichst gerechten ED-Beurteilung benötigt der Gutachter standardisierte Röntgenaufnahmen von hoher technischer Qualität. Wie sich herausgestellt hat, werden diese Anforderungen an die Qualität der Ellbogenaufnahmen leider öfter nicht, oder nur teilweise erfüllt.

Während ein vollständig isolierter Processus anconaeus (IPA) sicher zu erkennen ist, verlangen die Formen mit nur unvollständigem Verschluss der Fuge (unvollständiger IPA) technisch korrekte Aufnahmen. Diese Veränderungen rufen zwar kaum einmal Beschwerden hervor, zeigen aber die genetische Belastung des Hundes für den IPA und führen deshalb zu der Einstufung des Gelenkes in „mittlere ED“(Abb. 6).

Die Osteochondrose der Trochlea humeri ist auf korrekt gelagerten Gelenken in Brustlage (Abb. 4) relativ sicher erkennbar. Sie tritt allerdings beim Deutschen Schäferhund sehr selten auf, so dass auf diese Aufnahme als Pflichtprojektion verzichtet wurde. Alternativ sind aber unbedingt seitliche Aufnahmen in zwei unterschiedlichen Projektionen (s. u.) zu empfehlen.

Am schwierigsten sind die verschiedenen Formen der Erkrankung des Processus coronoideus medialis (PCM, innerer Kronfortsatz der Elle) röntgenologisch zu erkennen.

Neuere Erkenntnisse aus Studien zum Vergleich der Befunde auf Röntgenaufnahmen mit Operations- und computertomographischen (CT) Befunden haben gezeigt, dass auch schon scheinbar sehr geringe Veränderungen im Röntgenbild sichere Hinweise auf eine Erkrankung des PCM in Form von Frakturen, Fissuren oder Störungen der Struktur und Festigkeit (Dystrophie) von Knochen und Knorpel (Coronoiderkrankung) sind und dann zu einer entsprechenden Einstufung führen müssen (mittlere ED/ED 2, Verdacht auf FCP). Diese feinen Veränderungen sind nur auf Aufnahmen mit guter Bildqualität und korrekt gelagerten Gelenken sicher zu diagnostizieren. Da der Gutachter für eine korrekte Auswertung verantwortlich ist und auch dafür gegebenenfalls haftet, werden in Zweifelsfällen nicht optimale Aufnahmen zurückgewiesen.

Qualitativ unzureichende Aufnahmen, die vom Gutachter zurückgewiesen werden, müssen von der Tierarztpraxis kostenfrei neu erstellt werden. Auch wenn für die ED-Aufnahmen meist keine erneute Narkose erforderlich ist, ist dies mit zusätzlichem Aufwand auch für Tierbesitzer und Gutachter verbunden.

Die Hunde müssen zum Zeitpunkt der Untersuchung für die offizielle Auswertung mindestens 12 Monate alt sein.

Bei klinischen Beschwerden (Lahmheit) mit Verdacht auf eine Ursache im Ellbogengelenk sollten aber sofort Röntgenaufnahmen angefertigt werden. Je früher eine der die ED verursachenden Erkrankungen diagnostiziert und behandelt werden kann, desto größer sind die Chancen auf langfristige Beschwerdefreiheit.

Zur weiteren Erforschung dieser Erkrankungen, insbesondere auch der Vererbungsweise ist der Verein an der Auswertung dieser Aufnahmen durch den Gutachter interessiert.

Dies gilt auch für den Fall, das Aufnahmen der Ellbogen auch beim Fehlen klinischer Beschwerden schon im Rahmen des „Vorröntgens“ angefertigt werden.

Die Auswertung erfolgt aus wissenschaftlichen Gründen vollständig anonym, die Ergebnisse sind nur dem Gutachter zugänglich. Sie ist deshalb auch kostenfrei, es sei denn der Eigentümer des Hundes wünscht eine offizielle Stellungnahme.

Abbildung 7 zeigt die für die ED-Beurteilung vorgeschriebene seitliche Standardaufnahme mit gebeugtem Ellbogengelenk. Hier hat sich die Auffassung über die optimale Aufnahmetechnik geändert. Früher wurde hauptsächlich auf die sekundären, knöchernen Zubildungen geachtet, weil man speziell im Falle des FCP glaubte, die primäre Erkrankung fast nie erkennen zu können. Diese Ansicht ist nach den oben aufgeführten Untersuchungen nicht mehr haltbar.  Bei entsprechender Erfahrung lässt sich eine Erkrankung des inneren Kronfortsatzes der Elle (PCM) auf der seitlichen Aufnahme mit großer Sicherheit an Veränderungen seiner Kontur, Form, Dichte und gegebenenfalls Verdichtungen des Knochens der Elle dahinter erkennen, auch wenn keine knöchernen Zubildungen vorhanden und die anderen Aufnahmen in Brustlage unauffällig sind (Abb. 8 a, b, c). Deshalb hat auch die Technik der seitlichen Aufnahmen eine so große Bedeutung gewonnen.

Um sicher zu gehen, dass eine optimale Beurteilung des PCM möglich wird und damit Wiederholungsaufnahmen zu vermeiden, ist es empfehlenswert, zwei seitliche Aufnahmen anzufertigen: eine mit einem Beugewinkel von etwa 30° und eine mit einem Winkel zwischen 100° und 120° (Abb. 9 a, b). Dies ermöglicht eine sicherere Beurteilung des PCM. Auch die technische Qualität der Aufnahmen muss eine optimale Beurteilung erlauben. Dazu benötigt man kontrastreiche Aufnahmen (Abb. 10 a). Kontrastarme Aufnahmen (Abb. 10 b, 1. Aufnahme) und solche mit zu hohem Kontrast (Abb. 10 c) sind unbrauchbar.

Fehlerhaft belichtete oder entwickelte Röntgenaufnahmen sind ebenfalls nicht auswertbar (Abb. 11 a,b, 12).

ED-Beurteilung

Bei der ED-Beurteilung dienen grundsätzlich zwei Gruppen von Röntgenveränderungen als Basis der Einstufung.

1 a. Direkter Nachweis der Grunderkrankungen:
Fragmentierte Proc. coron. med. ulnae - FPC (Fraktur, Fissur, Dystrophie) Isolierter Proc anconaeus - IPA (auch unvollständig)
Osteochondrose medial an der Trochlea humeri -OC(D)
Inkongruente Gelenkflächen

oder

1 b. Veränderungen, die wissenschaftlich begründet mit hoher Sicherheit wahrscheinlich machen, dass eine solche Grunderkrankung vorliegt (Verdacht auf FCP/ OCD, unvollständiger IPA).

2. Nachweis und Graduierung vorhandener knöcherner Zubildungen (Osteophyten) oder Verdichtungen des Knochens im Gelenkbereich als Ausdruck einer Arthrose (Siehe Aufzählungen und Tabelle unten). Gelenke, bei denen eine Grunderkrankung nachgewiesen wird (1. a.), werden immer in schwere ED eingestuft, selbst wenn überhaupt keine, oder nur geringe arthrotische Veränderungen erkennbar sind und die Hunde niemals lahm gehen. Für die Zucht sind diese Hunde aus genetischer Sicht nicht geeignet. Das gilt auch für die unter 1. b. aufgeführten Befunde. Sie werden allerdings „nur“ in mittlere ED eingestuft. Dass dies berechtigt ist, zeigt eine Studie an ED-

Befunden von 19 000 DSH (Stock et al, Genetic analyses of elbow and hip dysplasia in the German shepherd dog J. Anim. Breed. Genet. (2011) 1–11).
Hier hat sich gezeigt, dass die Befunde „FCP“ und „Verdacht auf FCP“ einen deutlich höheren Vererbungsgrad (Heritabilität 0,6) aufweisen, als Gelenke mit arthrotischen Veränderungen. Dieses Ergebnis spricht dafür, dass die mit „Verdacht auf FCP“ beurteilten Hunde aus Sicht der Vererbung zu recht in „mittlere HD“ eingestuft wurden.

Einteilung von Arthrosen

Die Arthrosen werden nach den Regelungen der IEWG folgendermaßen eingeteilt :

Kein Hinweis auf Arthrosen

Keine knöchernen Zubildungen, Dichte- und Formveränderungen (Abb. 7 a, 10 a).

Grenzfall

Geringe Zubildungen am Proc. Anconaeus unklarer Ursache (Abb. 13).

Es wird empfohlen, diese Hunde nach einem halben Jahr nochmals zu röntgen.

Geringe Arthrose Grad I

Knöcherne Zubildungen mit einer Größe unter 2 mm (Abb. 14 a und b) an einem oder mehreren Gelenkanschnitten, oder eine Zone erhöhter Knochendichte (Sklerose) am unteren Ende des Gelenkausschnittes der Elle hinter dem inneren Kronfortsatz.

Mittelgradige Arthrose Grad II

Knöcherne Zubildungen mit einer Größe zwischen 2 und 5 mm an einer oder mehreren Lokalisationen (Abb. 15).

Hochgradige Arthrose Grad III

Knöcherne Zubildungen mit einer Größe von mehr als 5 mm an einer oder mehreren Lokalisationen (Abb. 16).

Die Einstufung in die ED-Grade erfolgt nach dem Schema der IEWG/FCI.

Der röntgenologische Nachweis der verschiedenen Formen der ED stellt besonders für die Erkrankungen des inneren Kronfortsatzes der Elle (PCM-Erkrankung: FCP, Verdacht auf FCP) eine große Herausforderung dar. In den oben erwähnten Vergleichsstudien hat sich gezeigt, dass auch bei Gelenken, deren Röntgenbild als unauffällig eingestuft wurde, im CT noch häufig Veränderungen im Sinne einer Coronoiderkrankung gefunden wurden. Diese Hunde werden also in der Regel nicht als Merkmalsträger erfasst. Nur wenn es gelingt, alle Ellbogen mit röntgenologischen Hinweisen auf ED zu erfassen, wird eine möglichst erfolgreiche Selektion gegen ED zu erreichen sein. Die Problematik der ED-Beurteilung möchte ich an folgendem Beispiel darstellen (siehe auch Abbildungen 8 a, b, c).

Abbildung 17 a zeigt das erste Röntgenbild, dass zur Beurteilung eingeschickt wurde. Die Qualität dieser digitalen Aufnahme ist sehr mangelhaft.
Der Röntgentierarzt hatte das Gelenk mit ED „normal“ beurteilt. Der erkennbare Defekt an der Spitze des inneren Kronfortsatzes und die Verdichtung des Knochens dahinter führten zu der Beurteilung „mittlere ED“, Verdacht auf FCP. Der Besitzer legte Einspruch dagegen ein und es wurden neue Röntgenaufnahmen für ein Obergutachten angefertigt (Abbildung 17 b).

Die Befunde bestätigen sich hier und sind jetzt für einen erfahrenen Beurteiler eindeutig erkennbar. Es bestehen neben der Verdichtung des Knochens nur ganz geringe knöcherne Zubildungen am vorderen Rand des Speichenkopfes. Dies ist ein typischer Fall, der von den allermeisten Röntgenstellen auch anhand der zweiten Aufnahme mit ED „normal“ beurteilt würde. Im Rahmen der Untersuchung für das Obergutachten wurde auch eine Computertomographie/CT der Ellbogen durchgeführt (Abbildung 18 a und b).

Das CT-Querschnittbild zeigt ein großes Fragment an der Spitze des inneren Kronfortsatzes der Elle (Pfeil). Das CT-Längsschnittbild bestätigt diesen Befund eindrucksvoll.

Röntgendiagnose jetzt: Schwere ED, FCP Es ist ohne weiteres möglich, dass dieser Hund nie, oder erst im höheren Alter lahm gehen wird. Es kann aber auch sein, dass dieser Hund schon kurze Zeit nach dieser Aufnahme Lahmheit zeigt.

Um solche Veränderungen erkennen zu können, ist es erforderlich, dass die Röntgenstellen den Gutachtern technisch korrekte Aufnahmen zur Verfügung stellen und die Gutachter über ein großes Maß an Erfahrung in der Interpretation von Röntgenaufnahmen, speziell auch der Ellbogengelenke, verfügen.
Ein Hauptproblem im Verständnis der ED- Auswertungen ist sicher die Erwartungshaltung, die die Hundebesitzer und Züchter an die Qualifikation der Röntgentierärzte in Bezug auf die ED-Beurteilung haben. Die Tatsache, dass Tierärzte/-ärztinnen für den SV röntgen dürfen, bedeutet nur, dass sie in der Lage sind, technisch gute Röntgenaufnahmen anzufertigen, als Basis einer korrekten HD- oder ED-Beurteilung.

Die Zulassung und auch die Tatsache, dass Tierärzte schon lange für den SV röntgen, bedeutet nicht, dass sie auch ausreichende Erfahrung in der Röntgendiagnostik der ED besitzen. Das wissen auch die meisten Kolleginnen und Kollegen. Deshalb sind unsere Seminare für HD und ED, die wir seit einiger Zeit in Gießen anbieten, immer sehr gut besucht.
„Normale“ Tierärzte/Tierärztinnen müssen so breitgefächerte Kenntnisse auf allen Gebieten der Veterinärmedizin haben, dass man an sie nicht die gleichen Anforderungen stellen kann, wie an Spezialisten (es gibt in Deutschland nur 32 Fachtierärzte/-tierärztinnen für Radiologie. Das schließt die auf Pferde spezialisierten Personen mit ein).

Ein weiteres Problem liegt darin, dass der Sinn des HD- bzw. ED-Verfahrens nicht richtig interpretiert wird. Es geht hierbei nicht in erster Linie darum, eine Voraussage zu machen, ob ein Hund in nächster Zeit lahm gehen wird oder nicht. Natürlich kann man aus den Befunden in gewisser Weise ein Risiko dafür abschätzen, aber wir alle wissen, dass der Schweregrad von Röntgenbefunden bei Gelenkerkrankungen oft keinen Rückschluss darauf zulässt, ob ein Hund Schmerzen hat, oder nicht. Immer wieder werden bei Hunden (und Menschen) röntgenologisch erhebliche Arthrosen festgestellt, ohne dass klinische Beschwerden (Schmerzen) bestehen.

In erster Linie wollen wir durch das HD- und ED-Röntgen eine Voraussage machen, wie hoch das Risiko ist, dass der betroffene Hund die Veranlagung für diese Erkrankungen vererbt. Dabei ist es unerheblich, ob er selbst klinische Symptome zeigt oder jemals zeigen wird.

Dass die verschiedenen Ausprägungen/Grunderkrankungen der ED (IPA, FCP, OCD) auf der Basis einer vererbten Veranlagung entstehen, steht wissenschaftlich außer Frage.

Bleiben weitere Zweifel, gibt es die Möglichkeit eines Obergutachtens. Bei diesem Verfahren können auch CT-Aufnahmen der Ellbogen angefertigt und dem Obergutachten beigefügt werden.

Dr. B. Tellhelm